О язве двенадцатиперстной кишки-About duodenal ulcer

Язва двенадцатиперстной кишки является хроническим и рецидивирующим заболеванием. Она обычно имеет четкую границу, но склонна проникать под слизистую и мышечную оболочку кишечника. Дно язвы покрывается отмершими остатками клеток, окруженными фибриновыми наложениями, которое бывает чистым, либо покрытым кровью с отторгнутыми клетками хронического воспаления. Локализуется язва чаще всего в первой части кишки, либо в области перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, что составляет 90-95 % случаев. Форма ее круглая или овальная диаметром менее 1 см, редко достигает 5-6 см. Такие гигантские язвы иногда не диагностируются на рентгене, чаще они определяются при эндоскопии.

Точная заболеваемость язвой кишечника неизвестна, но по оценкам число больных составляет 7-15 %. Такая неточность данных связана с тем, что обследование населения проводится разными методами. Современные методы оценки дают возможность считать, что заболеваемость составляет 10 % населения, которая проявляется в различные периоды жизни. Язва двенадцатиперстной кишки чаще встречается у мужчин и почти в три раза чаще, чем язва желудка.

Около 60 % вылеченных язв способны рецидивировать в первый год и 80 % во второй год. Вообще практически все факторы, которые принимают участие в образовании язвы, известны, но полный патогенез болезни не изучен. Известно, что при язве двенадцатиперстной кишки повышается уровень пепсиногена и пепсина, что ведет к дисбалансу кислотно-пепсиновой секреции и резистентности слизистой желудка и кишечника.

Принято считать, что во время приема белковой пищи у больных язвой в общий кровоток поступает больше гастрина, что играет важную роль в увеличении секреции соляной кислоты. Также отмечается тенденция желудка к ускоренному опорожнению. Эта особенность вместе с гиперсекрецией кислоты может увеличивать концентрацию ионов водорода в двенадцатиперстной кишке, что ведет к нарушению слизистой оболочки.

Особую роль в образовании язвы играет наследственность. Заболеваемость у кровных родственников почти в 3 раза выше, чем у остальной популяции. В 8 раз чаще заболевают люди с такими генетическими особенностями: 0(I) группа крови, отсутствие секреции антигена АВ(Н), повышение сывороточного пепсиногена.

На частоту заболеваемости влияют также: курение сигарет, хроническая почечная недостаточность, алкогольный цирроз печени, хронические болезни легких.

Этиология и патогенез заболевания

Известно, что важную роль в образовании язвы кишечника играет генетический фактор. Среди родственников с таким заболеванием она встречается более чем в 2 раза чаще. Также характерно наличие группы крови 0 (1) и пониженная или отсутствующая секреция активных субстанций в желудочном соке и слюне. Исследование близнецов с язвой показало, что риск заболеть у однояйцовых близнецов составляет 50 %, у двуяйцовых – около 14%.

Важнейшим фактором в патогенезе язвы кишечника является желудочная секреция кислоты. Повышение базальной секреции и секреционной функции в целом можно объяснить увеличением возбудимости блуждающего нерва, а также ростом массы обкладочных клеток.

Современное представление о язве объясняет ее возникновение тем, что слизистая оболочка кишечника повреждается под влиянием усиления агрессивных механизмов с одновременным ослаблением защитных. К агрессивным механизмам относят выделение пепсина и соляной кислоты, гуморальную и нервную стимуляцию, увеличение количества обкладочных клеток и повреждение слизистой оболочки. Защитными механизмами называют сопротивление слизистой, локальное кровообращение.

Проведенные продолжительные исследования доказали, что факторами, влияющими на образования язвы, являются социальный, физиологический и психологический.

Во время изучения большого количества больных можно выделить несколько ситуаций, которые влияют на образование язв. 1. Изменения, которые касаются утраты безопасности. 2. Рост ответственности, либо по требованию начальства, либо по личному желанию достичь лучших показателей. 3. Наличие органной предрасположенности. Однако, такие неспецифические трудности не всегда оказывают влияние на возникновение пептической язвы у людей с повешенной секрецией.

Эпидемиология

Язва двенадцатиперстной кишки известна несколько столетий. Сама по себе пептическая язва распространена во всем мире и встречается очень часто, причем не только у людей.

Известно, что язва кишечника наблюдается у 10 % населения, достигшего 60 лет. Исследования показывают, что 15 % заболевших переносят ее однократно, у оставшихся 85% она рецидивирует. Средний возраст больных пептической язвой кишечника достигает 33 лет. Отношение больных язвой желудка к больным язвой кишечника составляет приблизительно один к трем. Женщины болеют в 5 раз реже мужчин. Частота образования пептических язв у мужчин с возрастом уменьшается, а у женщин наоборот увеличивается. Эти данные были собраны в течение второй мировой войны и в послевоенный период, когда было время потери безопасности, жилья, межчеловеческих связей, родины, работы. Большинство исследований психосоматических факторов заболевания были проведены в тот период.

Велико влияние социокультурных факторов, например, у людей, которые частично утратили общество, где они имели признание и были в безопасности (переселенцы, беженцы). Значительно выше частота заболеваний у людей работающих посменно.

Психофизиология и формы защиты

Конфликт больного с заболеванием желудка и кишечника выражается в виде инфантильного желания зависимости. Содержанием такого желания является получение путем пассивного питания любви и внимания, которые конфликтуют с возросшими амбициями. Они могут отвергаться из-за внутреннего честолюбия, самоутверждения, активности, агрессии по отношению к защищающим их людях, олицетворяющих материнство. Желание быть накормленным будет переигрываться, отвергаться, пренебрегаться вследствие утраты близких лиц или потери доверительного окружения, из-зи перегрузки работой, ответственностью, самостоятельностью.

Оральные желания мужчин приобретаю оттенки нежной привязанности, притягивания внимания к себе более сильных лиц. Они не включают эдипово соперничество, что приводит к фрустрационным последствиям. Такое поведение, как и орально-зависимая агрессивная готовность желудка ведут к перенастройке плана переваривания и насыщения. Происходит повышение функции обладающего гиперсекрецией.

Если проследить за ранними детскими модальностями отношений с психоэтиологической точки зрения, то можно заметить, что они приводят к фиксации либидо на оральном уровне, где могут иметь место как поощрение, так и отказ. Нужно учитывать, что любое поощрение содержит и элемент отказа, так как оно отрицательно влияет на подготовку ребенка к будущим требованиям жизни. Оно способно задерживать тренировку ребенка, чтобы он мог в последствии развиваться самостоятельно.

Структура личности больного содержит противоречивые устремления, влияние которых формирует невротический конфликт. В целом это пассивный, депрессивный, зависимый тип, выражающий свои регрессивные намерения неприкрыто и прямо. Существует также агрессивный, гиперактивный тип. Около трети больных язвой кишечника мужчин подходят под признаки псевдонезависимости, еще треть имеет явные черты зависимости и 40% вообще не проявляют психических особенностей. Подробно о причинах возникновения и методах  лечения язвы двенадцатиперстной кишки говорится на сайте Центра лечения психосоматических заболеваний ApertaVia.

На протяжении многих лет самым основным методом диагностики язвы кишечника остается рентгенологическое исследование, при котором на снимке двенадцатиперстной кишки можно увидеть дефекты слизистой оболочки.

Язву слизистой оболочки можно обнаружить и с помощью гастродуоденоскопии. При проведения этого исследования пациент проглатывает специальный зонд, с помощью которого врач видит слизистую оболочку кишечника и может взять ее частицу для лабораторного исследования.

Важным исследованием также является проверка секрета желчного протока и установление в нем наличия хеликобактер пилори.

В настоящее время основной терапией является фармакологическое лечение, которое ставит своей целью уничтожение болезнетворной бактерии и восстановление слизистой двенадцатиперстной кишки. Такой способ заменил, широко использовавшийся ранее, хирургический метод, который сейчас применяется только для лечения прободных язв и остановки кровотечения в кишечнике.

Боль в эпигастрии, которая проходит после еды или после приема антацидов, дает возможность предполагать язву двенадцатиперстного отдела кишечника, но часто у больных с такой симптоматикой она не обнаруживается при эндоскопическом и тщательном рентгенологическом обследовании. Бариевое исследование верхних пищеварительных путей считается объективным методом определения язвы. Рентгенология, в зависимости от мастерства и настойчивости рентгенолога, позволяет диагностировать около 80% случаев, когда язва не определилась при эндоскопии. Новейшие методы исследования с методами двойного воздушного контраста позволяют достичь 90 % точности. Обычно язва выглядит как кратер диаметром 1 см в проксимальной зоне луковицы.

Фиброволоконная эндоскопия значительно облегчает диагностику язвы двенадцатиперстной кишки. Она хорошо подходит для определения язв, которые лишь подозреваются по данным рентгенологии или при деформированной луковице, а также небольших поверхностных язв.

Основной целью лечения является заживление язвы и купирование боли. Профилактику осложнений и обострений можно отнести к второстепенным задачам. Традиционно используют антацидные препараты, которые нейтрализуют кислоту и при этом не всасываются в путях пищеварения. К ним относятся: карбонат кальция, бикарбонат натрия, окись алюминия. Также широко используются антигистаминовые препараты, которые подавляют гистамин гладкой мускулатуры кишечника. Еще применяются антихолинергические и обволакивающие лекарства, которые действуют в щадящем или местном режиме.

Язвенная болезнь — это хроническое рециди­вирующее заболевание, характеризующееся формировани­ем язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке вследствие расстройства общих и местных механизмов нервной и гормональной регуляции основных функций гастродуоденальной системы, нарушения трофики и протеолиза слизистой оболочки.

Язвенная болезнь широко распространена во всех странах мира и встречается у 2—3% взрослого населения, причем в 2 раза чаще у жителей города.

Мужчины, особенно молодого возраста, болеют язвенной болезнью в 4 раза чаще, чем женщины. Почти у каждой третьей женщины она возникает после наступле­ния менопаузы. Локализация язвы в двенадцатиперст­ной кишке характерна для подростков и мужчин молодого возраста, а в желудке — для женщин и мужчин среднего, пожилого и старческого возраста. Научно доказано что язвой двенадцать перстной кишки болеют чаще, чем язвой желудка. Язвой двенадцати перстной кишки болеют чаще в молодом возрасте, а язвой желудка – в зрелом.

Основной причиной возникновения язвен­ной болезни является длительное или часто повторяю­щееся психоэмоциональное перенапряжение, преимущест­венно негативного характера (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, пере­утомление и т. д.). Психоэмоциональное перенапряже­ние наиболее характерно для людей молодого возраста, которые в этот период жизни завершают учебу в школе, поступают в высшие учебные заведения, трудоустраиваются и т. д. Пред­располагающими факторами служат наследственная отягощенность, нарушения в питании (еда всухомятку, нерегулярный прием пищи, употребление грубой, острой пищи, плохое пережевывание ее при быстрой еде и болез­нях зубов, а также недостаточное содержание в пищевых продуктах белков и витаминов, избыточное потребление углеводов), курение, употребление алкоголя.

Особенности клинического проявле­ния язвенной болезни в зависимости от локализации объясняются выраженностью секреторных и двигательных расстройств как в процессе пищеварения, так и в меж пищеварительном периоде, а также напряженностью и функциональной активностью того или иного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки по обеспечению переваривания пищи и эвакуации ее в дистальные отделы желудочно-кишечного тракта.

Язвенная болезнь отличается часто возникающей изжогой и приступообраз­ной болью натощак, ночью, спустя 1,5—2 ч после еды. Стойко повышены кислотность и протеолитическая актив­ность желудочного сока, характерны рас­стройства желудка и двенадцатиперстной кишки. Неред­ко первым проявлением болезни бывает желудочно-кишечное кровотечение.

К основным факторам возникновение язвенной болезни относятся: 1) расстройства нервных и гормональных механизмов регуляции функции желудка; 2) местные нарушения пищеварения и изменения трофики гастродуоденальной системы. Они возникают под влиянием нервно-психических перенапряжений, психических травм, нарушений питания, рефлекторных воздействий с других органов брюшной полости, эндокринных расстройств. В основе нарушений нервных механизмов лежат изменения координирующей функции коры больших полушарий головного мозга в отношении подкорковых образований и особенно гипоталамуса с вторичным стойким возбуждением центров блуждающего нерва. Это приводит к усилению кислотно-пептического фактора и моторики желудка. Среди гормональных нарушений ведущее место в патогенезе занимают расстройства системы гипофиз — надпочечники. Местные факторы сводятся к нарушению защитного слизистого барьера, к расстрой­ствам кровообращения, к структурным изменениям слизистой. Разви­тие язвы желудка преимущественно связано с ослаблением сопротивля­емости слизистой оболочки повреждающим воздействиям, а дуоденальной с усилением кислотно-пептической агрессии. К предрасполагаю­щим факторам относятся конституциональные особенности, наследствен­ность, сопутствующие заболевания, воздействие некоторых лекарствен­ных веществ и условия внешней среды, особенно характер питания.

Главным симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки являются боли—поздние (через 1,5—3 ч после еды), голодные, ночные, успокаивающиеся после приема пищи и щелочей, часто не связанные с качеством пищи; боли локализуются в подложечной области, около пуп­ка и в правом верхнем квадранте живота, нередко переходят в спину, иногда за грудину. Боль часто носит режущий, пронизывающий и разрывающий характер, реже наблюдаются тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв.
Рвота — второй важнейший симптом. Она наблюдается обычно на высоте обострения, особенно при осложненных формах заболевания. После рво­ты больные, как правило, отмечают уменьшение боли.
Изжога — одна из наиболее частых диспепсических жалоб, а в ряде случаев первый в единственный симптом болезни. Отрыжка кислым имеет меньшее зна­чение, возникает она главным образом после приема пищи. Аппетит обы­чно сохранен, иногда больные воздерживаются от приема пищи из-за страха появления боли. Характерны запоры. Весьма характерным при­знаком является сезонность обострений, которые обычно возникают вес­ной и осенью.

Кровотечение. Скрытые кровотечения, обнаруживаемые лишь при анализе кала на кровь, и встречаются на высоте обострения язвенной болезни сравнительно часто. Массивные кровоте­чения у взрослых встречаются приблизительно у 10—15% больных, ча­ще у мужчин, чем у женщин. Тяжелые, угрожающие жизни кровоте­чения отмечаются приблизительно у 2% больных.